【案例簡述】
4月13日7時20分，按調度命令，某變電所開始進行母聯兼旁路斷路器轉代運行的操作，在進行母線倒閘的操作過程中，在沒有經過調度同意也沒有擬寫倒閘操作票的情況下單人擅自合上了母線接地隔離開關，將220kV I母線轉為檢修狀態。作業中其他消缺人員在不了解現場情況下，擅自操作，造成220kV I母帶接地隔離開關送電，220kV母差保護動作跳開220kV母線所有斷路器，全站停電的事故。
【案例評析】
現場作業人員嚴重違反調度規程，未經調度同意，擅自合上220kV I母接地隔離開關，將220kV I母線由冷備用轉為檢修狀態。檢修人員無票工作，擅自檢查，處理隔離開關缺陷。防誤解鎖鑰匙管理不嚴，站長使用站長室的解鎖鑰匙打開6121隔離開關的機構箱門。
【案例警示】
深入開展危險點的分析和預控工作，認真實施標準化作業，嚴格規范作業流程和作業行為，切實加強檢修、改造和施工現場的安全監督管理，嚴格執行兩票三制和各項規章制度，嚴禁任何形式的無票作業和無票操作，嚴禁各類違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的行為發生。認真執行安規的要求，落實防誤操作各項制度和措施，加強變電所防誤閉鎖裝置的解鎖鑰匙的管理，嚴禁擅自解鎖操作。
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